Contoh Daftar Riwayat Hidup dalam Pemberkasan CPNS

Contoh Daftar Riwayat Hidup dalam Pemberkasan CPNS

DAFTAR  RIWAYAT  HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4

 

 

 

 

 

I. KETERANGAN PERORANGAN

1.

Nama Lengkap

 

2.

N I P

 

3.

Pangkat dan golongan ruang

 

4.

Tempat Lahir/Tgl. Lahir

 

5.

Jenis kelamin

Pria / Wanita  x ).

6.

Agama

 

7.

Status perkawinan

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda  x ).

8.

Alamat Rumah

a.  Jalan

 

b. Kelurahan/Desa

 

c.  Kecamatan

 

d.  Kabupaten/Kota

 

e.  Propinsi

 

9.

Keterangan Badan

a.  Tinggi ( cm )

 

b.  Berat badan ( kg )

 

c.  Rambut

 

d.  Bentuk muka

 

e.  Warna kulit

 

f.   Ciri-ciri khas

 

g.  Cacat Tubuh

 

10.

Kegemaran ( Hobby )

 

X ).  Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

TINGKAT

NAMA Pendidikan

Jurusan

STTB / TANDA LULUS /IJASAH TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA  SEKOLAH/ Direktur/ DEKAN /Promotor

1

2

3

4

5

6

7

1

SD

 

 

 

 

 

2

SLTP

 

 

 

 

 

3

SLTA

 

 

 

 

 

4

D I

 

 

 

 

 

5

D II

 

 

 

 

 

6

D III / AKADEMI

 

 

 

 

 

7

D IV

 

 

 

 

 

8

S 1

 

 

 

 

 

9

S 2

 

 

 

 

 

10

S 3

 

 

 

 

 

11

Spesialis I

 

 

 

 

 

12

Spesialis II

 

 

 

 

 

13

Profesi

……………

 

 

 

 

 

  1. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

NAMA /KURSUS/ LATIHAN

LAMANYA/ TGL / BLN/THN/ S/D TGL/ BLN/THN

IJAZAH/ TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN

TEMPAT

Keterangan

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. RIWAYAT  PEKERJAAN

  1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO

Pangkat

GOL RUANG PENG- GAJIAN

Berlaku Terhitung Mulai Tanggal

GAJI Pokok

SURAT KEPUTUSAN

Peraturan Yang Dijadikan Dasar

Pejabat

Nomor

Tgl

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

NO

Jabatan / Pekerjaan

MULAI DAN SAMPAI

GOL. RUANG Penggajian

GAJI POKOK

SURAT  KEPUTUSAN

Pejabat

Nomor

Tanggal

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

. IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN

PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO

N E G A R A

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. KETERANGAN  KELUARGA

    1. Istri / Suami

NO

N A M A

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Anak

NO

N A M A

JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Bapak dan Ibu kandung

NO

N A M A

TGL. LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4 Bapak dan Ibu mertua

NO

N A M A

TGL. LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.Saudara Kandung

NO

N A M A

JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. KETERANGAN ORGANISASI

    1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

N A M A

ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TH

 S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

NO

N A M A

ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TH

 S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

N A M A

ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TH

 S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. KETERANGAN LAIN – LAIN

 

NO

NAMA KETERANGAN

SURAT KETERANGAN

TANGGAL

PEJABAT

NOMOR

 

1

2

3

4

5

1

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

 

 

 

 

 

2

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

 

 

 

 

 

 

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

_______,______________2009

Yang membuat pernyataan

materai
Rp. 6.000,-

(_____________________)

 

PERHATIAN  :

  1. Harus  ditulis tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
  2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar   dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
  3. Kolom yang kosong diberi tanda   –
About these ads

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 64 pengikut lainnya.