Contoh Surat Penyataan Pengembalian Uang Rp10 Juta

Contoh Surat Pernyataan Pengembalian Uang 10 Juta dalam surat surat pemberkasan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: ___________________________________
Tempat dan tanggal lahir
: ___________________________________
Pendidikan/Jurusan
: ___________________________________
Agama
: ___________________________________
Alamat
: ___________________________________
___________________________________
Formasi yang dilamar
:

___________________________________

 

dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Penerimaan CPNS dari Formasi Tahun 2009 di Pemerintah Kabupaten Pacitan, maka saya siap dan bersedia mengabdi kepada Pemerintah Kabupaten Pacitan dan apabila di kemudian hari saya setelah melengkapi berkas-berkas CPNS saya mengundurkan diri dengan alasan apapun, maka saya bersedia untuk mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Panitia yaitu sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) yang akan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Pacitan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan.

______,_______________2009

Yang membuat pernyataan,

materai
Rp. 6.000,-

 

(_____________________)

About these ads

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 73 pengikut lainnya.